Pripad smrti novorozence sedm hodin po porodu, ktery se odehral v porodnici ve Znojme, je lidskou tragedii, zaroven ale muze slouzit i jako spatny priklad zachazeni s chybou v ceskem zdravotnictvi.
Lekari se chyb dopousteji uplne stejne jako lide ve vsech profesich. Zabranit tomu, uplne stejne jako ve vsech profesich, nelze. Ve zdravotnictvi je situace o to tezsi, ze skody se - na rozdil od vetsiny chyb v ucetnictvi nebo ve vyrobe - nepocitaji (jen) v penezich, ale casto zasahuji lidske zdravi ci zivot.
Prave proto, ze chyby ve zdravotnictvi mohou mit fatalni dusledky, existuje kolem nich cela velka veda (a take nemala byrokracie). V Cesku je bohuzel tato disciplina velmi malo rozvinuta. Prevazujici reakci na chybu v nemocnicich byva bagatelizace, a pokud to nevystaci, tak maximalni utajeni. Neexistuje centralni sber dat, neexistuji statistiky kvality a bezpecnosti pece v jednotlivych nemocnicich, a to ani pro laickou verejnost, ale ani pro verejnost odbornou. Takze prakticti lekari nebo ambulantni specialiste, kteri posilaji pacienta do nemocnice, nemaji tvrda data o kvalite a bezpecnosti a museji se spolehat jen na osobni zkusenost ci verejnou reputaci ruznych zarizeni.
Dusledkem tajeni chyb ze strany nemocnic a absence verohodnych dat je, ze se o nekterych jednotlivych selhanich dozvidame az ve chvili, kdy dojde k soudnimu procesu. Anebo prostrednictvim spontanni medializace, casto v dusledku rozcarovani postizenych pacientu nebo jejich rodinnych prislusniku. Ani jedno samozrejme neni optimalni cesta, protoze oboji stahuje pozornost smerem k individualni chybe konkretniho lekare, sestry ci jineho zdravotnickeho pracovnika.
Trestani lekaru ale neni a nema byt primarnim ci nejdulezitejsim nasledkem chyby. Pro nemocnici - a jeji pacienty - je klicove vedet, jak nemocnice danou chybu vyhodnotila a jaka systemova opatreni prijala, aby riziko podobnych chyb bylo do budoucna minimalni.
Pripomenme, ze znojemska nemocnice svou chybu po predlozeni expertniho posudku uznala, s rodici zesnuleho novorozenete uzavrela mimosoudni dohodu, odskodnila je financnim obnosem a uzavrela s nimi dohodu o mlcenlivosti. To je ale jen cast standardniho postupu. Dohoda o mlcenlivosti neslouzi k tomu, aby se o selhani nemocnice nikdo nikdy nedozvedel, to je ze strany znojemskeho managementu krute nepochopeni. Takto fatalni chybu by nemocnice mela v primerene mire zobecneni a anonymizace transparentne komunikovat navenek a ujistit sve pacienty i lekare, ze prijala systemova opatreni.
Jako priklad solidne zvladnute chyby muze slouzit rok a pul stary pripad fatalni zameny pacientek v prazske Fakultni nemocnici Bulovka, kde spatne provedena identifikace pacientky vedla k nechtenemu potratu. Lidsky je to opet zcela tragicky a nenapravitelny omyl. Take tento pripad skoncil mimosoudnim vyrovnanim, financnim odskodnenim a dohodou o mlcenlivosti, ale nemocnice soubezne o sve chybe vcelku otevrene informovala, seznamovala verejnost s prubehem setreni i prijatymi opatrenimi a reditel Bulovky se opakovane omlouval poskozenym zenam i verejnosti.
Pro reputaci zdravotnickeho zarizeni je takovy postup mnohem prospesnejsi nez snaha udrzet selhani pod poklickou a cekat na soudni spory nebo ,,vybublani" konkretniho pripadu na povrch.
Znojemska nemocnice vsak k umrti novorozence pocatkem roku 2022 pristoupila tak, jak to ve sve rozhorcene reakci popsal mistostarosta Znojma Jiri Kacetl: ,,Tato kauza mela byt davno zapomenuta."
Jiste pochyby vzbuzuje i personalni politika znojemske nemocnice. Jak uz jsme uvedli, spital odskodnil pozustale po zesnulem novorozenci castkou pres tri miliony korun. Lekar Pavel Jajtner, ktery peci o dite po porodu vedl a podle odborneho posudku se dopustil nekolika chyb, vsak behem tri let od udalosti udelal v nemocnici zajimavou karieru. Stal se primarem hematologicko-transfuzniho oddeleni (coz je vedle detskeho lekarstvi jeho druha specializace), namestkem reditele a v neposledni rade tiskovym mluvcim nemocnice - coz tento konkretni pripad dale komplikuje, nebot i Jajtnera coby tiskoveho mluvciho vaze mlcenlivost o pripadu plynouci z mimosoudni dohody. Mista na kandidatni listine koalice Spolu pro rijnove volby se Jajtner po zverejneni pripadu vzdal.
Opet - nejde primarne o trestani ci jakysi lync chybujiciho lekare. Z ciste pravniho pohledu byla vec vyresena v podstate standardne, pokud lze takove slovo v souvislosti s lidskou tragedii vubec pouzit. Nicmene rychly Jajtneruv nastup do manazerskych funkci velmi brzy po osudove chybe, ktera nemocnici zpusobila reputacni i financni skodu, pusobi zvlastne. Jeden by cekal od chybujiciho lekare po nejaky cas osobni zdrzenlivost. A od vedeni nemocnice rozvahu, zda je vazne chybujici lekar vhodnym adeptem na vedouci pozice jak v klinickem provozu, tak v managementu nemocnice, pripadne zda je vhodnym adeptem na pozici tiskoveho mluvciho clovek smluvne vazany mlcenlivosti k jednomu z citlivych pripadu nemocnice.
Pripad znojemske porodnice ukazuje, kolik toho jako pacienti o ceskem zdravotnictvi nevime. Jak malo mame ve skutecnosti verohodnych a porovnatelnych informaci o kvalite a bezpecnosti pece v ruznych zdravotnickych zarizenich. Jak malo tusime o chybach, k nimz dochazi, nasledcich, ktere maji, a opatrenich, ktera jim maji branit. V souvislosti se znojemskym pripadem je dobre si uvedomit, ze vubec nevime nejen to, zda je Pavel Jajtner dobry detsky lekar, ale ani to, zda je znojemska porodnice kvalitni v regionalnim ci celostatnim srovnani. Ani jednu z techto informaci nam tragicky pripad umrti novorozence neda. A nemame se k nim jak dostat.
Bohuzel, casti lekaru, zdravotnickych manazeru, ale i politiku tento stav zcela vyhovuje.